Зразок заяви


 

Завантажити зразок заяви  (doc, 28 Кб)

 

 

 

                               ЗРАЗОК ЗАЯВИ

                      на безоплатне забезпечення засобом приймання сигналів

                                           цифрового телерадіомовлення 

              

                                Начальнику    управління    праці    та    соціального

                                захисту населення______________________

                                                          (району, міста)

                                громадянина(ки)_____________________________

                                                           (прізвище, ім 'я, по батькові)

                                  інваліда першої групи; інваліда другої групи;

                                 інваліда війни третьої групи;

 

                                 особи, яка виховує дитину-інваліда, за умови, що дитина

                                 проживає разом з нею та не перебуває на повному

                                 державному утриманні;

                                 ____________________________________________

                                 (прізвище,   ім 'я,   по   батькові  та  дата 

                                  на родження дитини-інваліда)

 

                                особи із малозабезпеченої сім'ї;

                                особи  із  сім'ї,  яка у  2011-2012  роках  отримує

                                субсидію на оплату житлово-комунальних послуг

                                (необхідне підкреслити)

                                паспорт: серія__________________________

                                №________________________

                                ким і коли виданий __________________________,

                                 ____________________________________________

                                що проживає за адресою:______________________

                                     (індекс населеного пункту, повна адреса)

                                 реєстраційний номер облікової картки платника

                                податків або ідентифікаційний код:____________­­­­­

                                 контактний телефон:____________________

 

ЗАЯВА

Прошу включити мене до списків громадян, що безоплатно забезпечуватимуться засобами приймання сигналів цифрового телерадіомовлення (телетюнерами).

На сьогоднішній день користуюсь (ефірним, кабельним, супутниковим) способом прийому телевізійних програм (обрати та підкреслити необхідну категорію).

Відповідно до статті 6 Закону України «Про захист персональних даних» даю свою згоду на обробку своїх персональних даних, що пов'язана з отриманням засобу приймання сигналів цифрового телерадіомовлення (телетюнеру).

Номер і дата видачі пенсійного посвідчення або посвідчення особам, які одержують
державну соціальну допомогу відповідно до Законів України «Про державну соціальну
допомогу інвалідам з дитинства та дітям-інвалідам», «Про державну соціальну допомогу
особам, які не мають права на пенсію, та інвалідам» (за наявності):_______________________ .

До заяви додаю (необхідне виділити):

-   копію довідки медико-соціальної експертної комісії про встановлення інвалідності;

-   копію посвідчення інваліда війни;

-   копію медичного висновку про дитину-інваліда віком до 18 років і копію свідоцтва
про народження дитини. 

Дата____________________                   Підпис______________